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学生突发心理健康问题上报表
日期:2019-10-14 08:49:51  发布人:hnddcsf  浏览量:0

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相片

 

 

政治面貌

 

 

 

所属班级

 

出生年月

 

联系方式

 

家庭联系地址

 

家庭联系人和联系方式

 

突发心理问题学生发现过程

 

突发心理问题学生心理状况表现

 

突发心理问题学生心理问题历史

 

辅导员或者心理辅导员咨询记录

 

与突发心理问题学生家庭联系记录

 

上报记录院校记录

 

心理咨询中心建议

 

就医诊断治疗记录

 

备注

 

注意事项:

1、此表由心理辅导员或者学生辅导员填写,各系党总支书记签字盖章。

2、内容尽可能详细,特别是突发心理问题学生的基本情况、心理状态变化过程记录、心理辅导员和学生朋辈辅导干预情况等。

3、进行心理咨询、心理干预、去医院诊断治疗、家长联系情况记录必须详尽。

 

系负责人签章:                             填表时间:         

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